Newsletter

* This field is required
* Invalid email address

Low-carb para todos?

Que as dietas restritas em hidratos de carbono são tão ou mais eficazes do que os regimes tradicionais para perder peso parece consensual entre os cientistas. Que melhoram significativamente uma série de parâmetros de risco metabólico também não suscita grande contestação. Vários ensaios clínicos, estudos observacionais e a nossa própria história evolutiva apontam nesse sentido. O estudo A TO Z liderado por Chris Gardner é um bom exemplo disso [link]. Mas será que todos beneficiam igualmente das dietas low-carb quando o objectivo é perder gordura? Tudo indica que não e emerge aqui o aspecto que irá marcar o futuro da nutrição: regimes personalizados ao perfil metabólico e genético de cada um.

A nutrição personalizada e nutrigenómica estão agora a dar os primeiros passos no que poderá vir a ser uma revolução na abordagem padronizada e formatada que marcou as últimas décadas, com o fraco sucesso que lhe reconhecemos. O metabolismo regulado pela insulina assume aqui um papel de extrema importância. A obesidade, diabetes e pré-diabetes são hoje desastres de proporções épicas, com um impacto socioeconómico brutal e cuja tendência crescente galopante deixa péssimas perspectivas de futuro. Quem acompanha o blogue e me conhece, sabe que eu acredito ser um fenómeno modificável com a alteração de comportamentos e dieta.

A terapêutica para as doenças metabólicas tem-se centrado, e bem, na perda de peso corporal. É possível ser gordo e saudável, mas a factura virá mais tarde ou mais cedo. Se não cobrar pelo lado da saúde, irá fazê-lo pelo lado social num ambiente altamente estigmatizante para as pessoas obesas. Se isso deveria mudar? Certamente que sim mas o utopismo não é uma das minhas virtudes. Somos animais sociais e esta componente abiológica é essencial para uma vida plena.

E se as pessoas com excesso de peso são compelidas a perde-lo, qual o melhor método? Entre tantas dietas de admirável originalidade, qual a melhor? Nenhuma! Esqueça a dieta do Dr. X ou do guru Y e comecemos a falar em proporções de macronutrientes e características funcionais dos alimentos. Aqui, a grande batalha tem sido travada pelos regimes low-carb e tradicionais (low-fat). Este último surge do meio médico nos últimos 40 anos e tornou-se um paradigma quase sagrado. Os seus fundamentos são tão sólidos como gelatina mas é um regime protegido pelos colossos da indústria alimentar. Quando o grosso do financiamento das associações de dietistas e nutricionistas vem dos titãs de indústria alimentar como a Nestlé, Unilever, Kelloggs, General MIlls, PepsiCo, Coca-Cola, entre muitos outros, é de esperar isenção e verdade? Acha que estes impérios multimilionários iriam suportar campanhas a favor dos alimentos não-processados, carnes e vegetais?

Mas os hereges têm saído da penumbra e os estudos comparativos entre dietas tradicionais e low-carb são cada vez mais frequentes e suportados por princípios bioquímicos muito robustos. De um modo geral, os resultados têm sido consistentes. As dietas low-carb são favoráveis para os níveis de HDL, triglicéridos e pressão arterial. O aparente efeito adverso nas LDL é contrariado pela menor aterogenicidade destas lipoproteínas quando os hidratos de carbono são restringidos. Mas e em relação à perda de peso? Qual dos regimes é mais eficaz? Depende!

Pelos resultados que têm sido obtidos nos últimos anos, parece que os regimes low-carb são ligeiramente mais eficazes a curto prazo do que as dietas tradicionais. Mas a longo termo, ambas aparentam ser igualmente limitadas na manutenção de um peso ideal quando a terapia se centra no deficit calórico. O estudo A TO Z mostrou-nos precisamente isso. A suposta dieta de Atkins, uma low-carb extrema mas executada de forma mais relaxada pelo grupo respectivo, bateu os três regimes opositores em todos os aspectos. Mas embora a redução de peso corporal tenha sido superior na restrição severa de hidratos de carbono, foi evidente uma tendência de recuperação após 6 meses de intervenção, o que acompanhou um relaxamento da dieta. Podemos argumentar que se as pessoas se tivessem mantido fies à dieta isso não aconteceria, mas qual seria o significado real disso? Os resultados reflectem o comportamento humano quando começa uma dieta e isso foi a principal robustez do estudo liderado por Chirstopher Gardner.

Mas o resultado mais interessante do A TO Z nem sequer foi publicado. Ao segregaram os grupos em que os hidratos de carbono mais diferem na sua importância relativa, Atkins e Ornish, em indivíduos insulino-resistentes (IR) e sensíveis (IS) através do critério da insulina em jejum ao tempo 0 (IR > 10 µU/mL; IS < 7 µU/mL), os resultados foram os seguintes:

Peço desculpa pela qualidade da imagem mas é um screenshot do vídeo de uma palestra em que Gardner apresenta publicamente o seu estudo. De qualquer forma são notórias as diferenças. No gráfico do topo, ilustrativo dos indivíduos sensíveis à insulina, a perda de peso foi igual quer tenham sido alocados para a dieta de Atkins ou Ornish. Mas fazendo o mesmo exercício com as pessoas insulino-resistentes (gráfico em baixo), podemos verificar que os indivíduos na dieta de Atkins perderam muito mais peso e, à medida que os parâmetros de risco metabólicos eram corrigidos com a dieta, a sua eficácia diminuiu consideravelmente.

O significado disto é evidente. Uma simples análise à insulina em jejum seria suficiente para prever a eficácia de um regime low-carb em pessoas com excesso de peso. Quem é resistente à insulina tira maior partido da restrição dos hidratos de carbono. A aplicabilidade clínica deste fenómeno é imensa e felizmente existem já alguns profissionais alerta para esta situação. Mas, na verdade, este resultado no A TO Z não é novo e a resposta diferencial às dietas consoante o perfil metabólico tinha sido já evidenciada noutros trabalhos prévios.

Marc-Andre Cornier e colaboradores estudaram uma pequena amostra de mulheres obesas com idades compreendidas entre os 23 e os 53 anos [link]. Tal como no A TO Z, foram divididas em dois grupos de acordo com a insulina em jejum (IR > 15 µU/mL; IS < 10 µU/mL) e cada foi alocado para duas dietas distintas. Um regime high-carb/low-fat (HC/LF), constituído por 60:20:20 de hidratos de carbono, gordura e proteína respectivamente, e uma dieta low-carb/high-fat (LC/HF), com um rácio 40:40:20 (HC:G:P). A intervenção durou 16 semanas e ambas as dietas impunham um deficit de 400 kcal/dia. O gráfico seguinte sumariza os resultados obtidos:

A imagem fala por si. Para indivíduos IR, as dietas low-carb são muito mais eficazes para perder peso do que regimes tradicionais. Mas quando olhamos para obesos IS, a coisa muda de figura. As dietas ricas em hidratos de carbono são mais favoráveis do que os regimes restritivos.

Os mesmos resultados foram obtidos por Pittas [link] praticamente em simultâneo em indíviduos com peso excessivo (BMI 25-29.9), desta vez com recurso a outro indicador da sensibilidade à insulina: a elevação de insulina 30 min após uma dose oral de 75g de glicose (INS-30). Em pessoas intolerantes à glicose, IR, a insulina sofre um aumento mais acentuado do que em sujeitos sensíveis à insulina, mais tolerantes à glicose. Por outras palavras, em pessoas IS existe um requerimento inferior de insulina para lidar com uma determinada dose de glicose.

No estudo de Pittas, inserido no projecto CALERIE (Comprehensive Assessment of Long-term Effects of Reduced Intake of Energy), foi seguido um conceito diferente de dieta mas que no fundo significa o mesmo. Os indíviduos foram submetidos a uma dieta com elevada carga glicémica (HG: 60% hidratos de carbono, 20% gordura e 20% proteína) ou outra com uma carga glicémica baixa (LG: 40% hidratos de carbono, 30% gordura e 30% proteína). A diferença reside no facto de não só ser dada importância à quantidade de hidratos de carbono mas também ao seu índice glicémico. Mas independentemente desta questão e do critério de avaliação da sensibilidade à isnulina, os resultados foram em tudo semelhantes:

O gráfico é tão parecido com o anterior que parece o mesmo. Pessoas com um alto INS-30, resistentes à insulina, perdem significativamente mais peso numa dieta LG do que numa HG. Mas indivíduos IS tem um comportamento inverso quando submetidos a estas duas intervenções. A sensibilidade à insulina é uma característica determinante no sucesso dos regimes low-carb.

Uma crítica que posso fazer a este trabalho reside no facto de não terem mantido a proteína constante em ambas as dietas. Além disso, tanto o estudo de Pittas como o de Cornier recorrem a amostras muito diminutas que não excluem a hipótese de um efeito casual. Não é fácil conduzir ensaios deste tipo com um grupo alargado de pessoas e os custos são por muitas vezes proibitivos.

Mas em 2007 foi publicado no JAMA um estudo de uma equipa de Boston liderada pela Dra. Cara Ebbeling que recorre a uma amostra maior [link]. As 73 pessoas obesas incluídas foram intervencionadas com um regime de baixa carga glicémica (40% hidratos de carbono, 35% gordura) ou uma dieta com grande carga glicémica (55% hidratos de carbono, 20% gordura). A proteína foi mantida constante. À semelhança do trabalho de Pittas, o critério usado para avaliar a sensibilidade à insulina foi uma prova de telerância à glicose em que a insulina foi medida 30 min após uma dose oral. Indivíduos com valores ≤ 57.5 µU/mL eram considerados IS e aqueles com níveis > 57.5 µU/mL resistentes.

Em concordância com os estudos que apresentei anteriormente, a dieta low-carb apenas foi mais eficaz em obesos IR (clique na imagem para ampliar):

De acordo com os resultados de Ebbeling, o regime low-carb parece ser ligeiramente superior à dieta tradicional no que diz respeito à melhoria de parâmetros metabólicos (HDL, triglicéridos e pressão arterial), mas mesmo esta diferença é extremamente ténue.

Já vimos que as dietas restritivas em hidratos de carbono são mais eficazes como terapêutica de redução de peso em pessoas resistentes à insulina, mas menos benéficas em indivíduos IS. A IR é uma disfunção muito ligada ao Síndrome Metabólico (MS), mas até que ponto uma dieta low-carb pode ajudar na sua cura? Quando falamos em “cura”, trata-se da definição clínica de MS: a presença de pelo menos 3 de 5 factores de risco convencionados (triglicéridos elevados, baixo HDL, pressão arterial elevada, alta glicemia em jejum e grande perímetro abdominal). Se uma pessoa apresenta 4 factores no inicio da terapia e após algum tempo 2 deles são corrigidos, então o diagnóstico de MS deixa de ser válido.

Klemsdal tentou responder a esta pergunta quando recrutou cerca de 200 indivíduos obesos e com pelo menos um dos critérios diagnosticantes de MS [link]. Foram divididos em dois grupos sujeitos a dietas distintas semelhantes às dos estudos referidos anteriormente. Numa análise de sub-grupos, foi examinado o efeito da dieta de acordo com a presença de MS. Em pessoas com apenas 1 ou 2 factores, a dieta low-fat foi superior, enquanto que o regime low-carb foi mais eficaz na presença de 3 ou mais factores de risco. Uma interacção semelhante foi encontrada quando se dividiam os grupos de acordo com os níveis basais de insulina em jejum. No entanto, ambas as dietas apresentaram resultados semelhantes na atenuação de risco metabólico. Mais uma vez, a sensibilidade à insulina parece ser determinante na eficácia dos regimes dietéticos e o principal indicador de Síndrome Metabólico.

A principal lição que podemos tirar destes estudos é que não existe um regime ideal quando a necessidade é perder peso. Em pessoas resistentes à insulina, as dietas low-carb têm-se revelado bastante superiores mas quando falamos de indivíduos sensíveis, os regimes low-fat parecem mais favoráveis. Mas se olharmos com atenção, verificamos que quando se pretende segregar os grupos de acordo com a sensibilidade à insulina, ficamos com um número igual em cada. A prevalência de IR é enorme em pessoas com peso a mais. Estas são capazes de retirar partido de um regime low-carb e sofrer efeitos adversos com dietas low-fat/high-carb. Se quando um nutricionista é confrontado com um caso particular e lhe receita uma dieta tradicional formatada, as hipóteses de conseguir algum resultado positivo são um jogo de cara e coroa.

De acordo com os resultados preliminares do PORMETS [link], um estudo nacional com o objectivo de avaliar a prevalência de MS em Portugal, as dietas low-carb podem ser uma intervenção terapêutica de extrema utilidade. Se considerar-mos a amostra representativa da população Portuguesa, quase metade dos adultos (49.8%) têm níveis de insulina em jejum superiores a 7.81 µU/mL e 24.8% acima de 11.6 µU/mL. Cerca de 1/3 deverá ter valores superiores a 10 µU/mL, o cut-off de risco comum [link]. Tudo indica que estas pessoas poderiam beneficiar de uma restrição nos hidratos de carbono, algo que lhes é negado pelas recomendações das autoridades de saúde.

Um regime low-carb não é necessariamente cetogénico como a dieta de Atkins. É um conceito abstracto que urge uma definição concreta para que todos nos possamos entender. À luz das directivas actuais, 40% de hidratos de carbono é low-carb. E uma quantidade total equivalente a duas folhas de alface também é low-carb. Qualquer redução no consumo de hidratos de carbono parece benéfica em pessoas com fraca sensibilidade à insulina, mas inútil ou até prejudicial em indivíduos com uma resposta normal.

Eu enfatizo muito este tipo de dietas não por achar que são a solução para todos os males. É um choque paradigmático com o objectivo de abanar as frágeis fundações de um regime aceite por todos como ideal. Tenho perfeita noção de que cada caso é um caso e este artigo vem precisamente nesse sentido. Mostrar que não existem regimes ideais que se apliquem a toda a gente com igual eficiência. A sensibilidade à insulina é um parâmetro fisiológico mensurável que parece prever o sucesso dos regimes low-carb. Uma simples análise clínica à insulina em jejum ou uma prova de tolerância podem indicar qual a opção a tomar.

E é neste aspecto que o regime tipo Paleo é elegante. Restringe a alimentação ao que estamos adaptados evolutivamente a comer mas não é uma dieta low-carb ou high-carb. Eu próprio tenho alguma relutância em aceitar a amplitude do intervalo para os glícidos estabelecido pelo professor Cordain, até cerca de 35% da energia. Não existe tal coisa como “A Dieta Paleo”. É um modelo geral que permite adaptações individuais de acordo com as necessidades e perfil metabólico de cada um. O retorno a um passado em que éramos saudáveis não implica a negação da ciência. Mesmo se olharmos apenas para populações nativas, temos os esquimós Inut que subsistem com peixe e foca, e os Kitava na Papua Nova Guiné com um consumo elevado de hidratos de carbono. As dietas diferem do dia para a noite, mas ambos gozaram de boa saúde.

Acredito que o futuro esteja na união do passado com o presente. Da história evolutiva da espécie com o avanço tecnológico e científico. Julgo que não faltará muito até ser corriqueira uma genotipágem e perfilamento metabólico como suporte a uma prescrição dietética. A resistência à insulina é um aspecto importante e a nutrigenómica promete florescer. Mas uma coisa é certa. Mais tarde ou mais cedo tornar-se-á evidente que o tempo das recomendações gerais acabou. É necessário alertar os profissionais para estes aspectos para que tomem as melhores decisões em prol do paciente. Felizmente existem alguns que não se limitam à sebenta de faculdade e acompanham os desenvolvimentos da ciência. A dieta ideal “está escrita nos nossos genes”. Só precisamos de decifrar o dialecto.

Autor: Sérgio Veloso

Publicado em 20 Junho, 2011 em Nutrição

Deixe aqui o seu comentário

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *

Back to Top